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Tout savoir sur le cancer du sang

Publié par medisma sur 16 Juin 2016, 18:16pm

Tout savoir sur le cancer du sang

Association-camus : la leucémie, c'est quoi ?

"C’est une maladie rare mais grave.

C’est un cancer du sang, un cancer des cellules du sang.

Aujourd’hui des traitements existent, ils sont difficiles, agressifs mais souvent efficaces.

Dans le sang, vous savez qu’il existe des cellules :

– les globules rouges,

– les globules blancs,

– les plaquettes.

Toutes ces cellules sont fabriquées dans les os, là où il y a la moelle osseuse.

Chacune de ces lignées cellulaires a un rôle bien particulier :

Les globules rouges transportent l’oxygène et le gaz carbonique entre les poumons et les organes et les muscles.

Les plaquettes servent à coaguler le sang quand il y a une plaie, elles font une sorte de pansement au niveau de la plaie du vaisseau sanguin pour empêcher le sang de sortir.

Les globules blancs sont de 2 sortes : les polynucléaires et les lymphocytes, ils ont pour rôle de défendre l’organisme contre toutes les agressions extérieures (un corps étranger sera « mangé » par les polynucléaires, un virus sera attaqué par les anticorps que les lymphocytes auront sécrétés).

La leucémie est une atteinte cancéreuse des globules blancs et le nom de la maladie sera différente selon que ce sont les polynucléaires ou les lymphocytes qui sont malades.

Si les polynucléaires sont atteints : c’est une leucémie myéloïde.

Si ce sont les lymphocytes qui sont atteints : c’est une leucémie lymphoïde.

Il existe des leucémies aiguës atteignant plus volontiers les enfants et des leucémies chroniques (personnes âgées).

On ne retrouve souvent pas l’origine de la maladie, parfois des causes d’irradiations, d’exposition à des produits chimiques cancérigènes.

La maladie entraîne, dans la moelle osseuse, un dérèglement dans la fabrication des globules blancs ;

dans les leucémies aiguës, les cellules ne peuvent pas arriver à maturité, ce sont des cellules jeunes qui vont dans le sang ;

dans les leucémies chroniques, les cellules sont un peu moins immatures mais ne fonctionnent pas bien ;

dans les deux cas, ces globules blancs n’assurent pas leur rôle de protection de l’organisme.

En plus elles empêchent les autres cellules sanguines de se développer, et l’organisme se retrouve avec trop de globules blancs, parfois trop jeunes, inefficaces, pas assez de plaquettes et pas assez de globules rouges.

Les cellules peuvent envahir d’autres organes : la rate, le foie, les ganglions, les poumons, les os, le système nerveux, …

Ce mécanisme explique l’apparition de signes cliniques variés mais non spécifiques de la maladie : à cause de la diminution des défenses de l’organisme, le patient présente une grande sensibilité aux infections virales, bactériennes, fungiques : on dit qu’il est immunodéprimé.

S’il existe une diminution des globules rouges, le malade est pâle, fatigué, peut avoir des vertiges, être essoufflé ;

si les plaquettes sont en quantité insuffisante, il peut saigner facilement.

Les douleurs osseuses sont fréquentes.

Le médecin peut aussi retrouver à l’examen clinique une grosse rate, des ganglions suspects, une atteinte du système nerveux.

Aucun signe clinique n’est spécifique de cette maladie : on peut saigner du nez, avoir des bleus facilement, avoir rhume sur rhume, présenter une anémie sans que pour autant ce soit une leucémie.

Pour faire le diagnostic, il faut d’abord faire une prise de sang, regarder, compter les cellules du sang et si la prise de sang est suspecte, alors une ponction de moelle est nécessaire pour confirmer le diagnostic (l’examen s’appelle un myélogramme). Cet examen est répété plusieurs fois au cours de la maladie pour surveiller son évolution.

Le pronostic de la leucémie est variable selon le type de la maladie, selon l’âge de survenue, selon le stade de la maladie.

La médecine a fait d’énormes progrès en cancérologie.

Les malades, à juste raison, peuvent espérer guérir aujourd’hui, surtout les enfants.

Les traitements sont agressifs, longs mais efficaces les effets secondaires les plus ennuyeux sont jugulés.

Le traitement principal est la chimiothérapie anticancéreuse c’est-à-dire l’administration de molécules chimiques contre le cancer. Plusieurs cures de chimiothérapie sont nécessaires pour assurer la guérison.

Les protocoles seront différents selon le type de leucémie.

Le traitement est administré en perfusions par un cathéter (minuscule tuyau dans une veine) central qui est posé dans une grosse veine dans le thorax pour le temps du traitement, c’est-à-dire plusieurs semaines. Ce n’est pas trop gênant et ça ne fait pas mal.

Le cathéter central permet d’avoir un abord veineux permanent, il ne risque pas de se retirer comme les cathéters mis dans les veines des bras. Et puis les molécules qui sont données sont trop agressives pour les petites veines.

Ces molécules anticancéreuses sont toxiques et ont des effets secondaires parfois difficiles à supporter, en particulier au décours de la première cure de chimiothérapie ; ils font toute la difficulté de ces traitements.

En effet, ils tuent non seulement les cellules malades mais aussi les bonnes cellules du sang : si les bonnes cellules du sang ne sont plus assez nombreuses : chute des globules rouges, chute des globules blancs, chute des plaquettes on dit que le malade est en phase d’aplasie : il devient très très sensible à tous les microbes, il faut l’isoler dans une chambre stérile, à l’abri de tous les microbes qui sont dans l’air, l’aplasie peut durer 3 semaines, temps nécessaire à l’organisme pour fabriquer de nouvelles cellules, des bonnes, et donc retrouver ses défenses naturelles.

Il faut parfois faire des transfusions de sang, ou de plaquettes, donner des antibiotiques puissants pour lutter contre les infections.

Tout le monde sait que la chimiothérapie peut entraîner une chute des cheveux, ce n’est vraiment pas grave, relativement aux autres effets secondaires, ils repoussent.

Un traitement long

Plusieurs cures de chimiothérapie sont nécessaires pour aller vers la guérison : cure pour obtenir une rémission, cure pour consolider la rémission, cures d’entretien.

Le traitement peut durer des mois mais cela vaut le coup.

Les greffes de moelle sont possibles : grâce au prélèvement de moelle chez un parent, frère ou sœur plus volontiers,

il est possible de remplacer la moelle malade par une moelle saine. Il faut que le donneur et le receveur soient compatibles pour éviter un rejet de la greffe.

L’isolement en chambre stérile est indispensable.

La radiothérapie, la splénectomie (c’est-à-dire l’ablation de la rate), sont aussi pratiquées dans certaines indications.

Les rémissions sont fréquentes et durables.

On ne peut parler de guérison qu’a posteriori.

Les guérisons, surtout chez les enfants (3/4 des cas), sont fréquentes.

La médecine progresse beaucoup dans le domaine de la cancérologie et chaque rémission fait gagner du temps au malade.

La leucémie est un cancer du sang. Aujourd’hui les traitements longs et agressifs sont efficaces, les effets secondaires sont connus et prévenus, les rémissions et guérisons sont fréquentes ; il faut être persévérant, la recherche médicale avance à grands pas, les traitements aussi ; un jour viendra où les patients atteints d’une leucémie seront guéris."

Docteur MC Bonduelle

 

LEUCÉMIE : Définition, particularités, causes, symptômes, diagnostic, traitements, greffe et pronostics

La leucémie se développe dans la moelle osseuse (l’usine à fabriquer le sang),  qui se trouve dans tous nos os et qui produit quotidiennement des milliards de cellules sanguines (les globules rouges, les globules blancs et les plaquettes). Ces cellules sanguines maturent progressivement dans la moelle osseuse avant de migrer dans le sang périphérique.

Lors de cette maladie, il se produit un dérèglement au niveau de l'ADN et des protéines de ces cellules qui les empêche de mûrir et qui les pousse à se diviser sans arrêt. Le nombre de ces cellules jeunes et incapables de remplir leur fonction immunitaire, devient tellement important qu'elles envahissent le sang et les autres organes et empêchent la moelle osseuse de produire en quantité suffisante les globules rouges et les plaquettes. 

 

Définition

 Une leucémie est donc un cancer du sang caractérisé par la prolifération anormale de globules blancs dans la moelle osseuse. Selon la forme que prennent ces globules blancs, on distingue différents types de leucémie (aiguë myéloïde, myéloïde chronique, lymphoïde chronique et aiguë lymphoïde). Les globules blancs pénètrent dans le sang, infiltrent différents organes et ils perturbent ainsi leur fonctionnement. Les personnes atteintes de leucémie peuvent souffrir d'infections graves, d'hémorragies, d'anémie.

 

Les causes des leucémies

Particularités du cancer du sang

Le cancer du sang est aussi nommé leucémie ou encore affection hématologique maligne. Il a pour origine les cellules sanguines ; plus exactement, les cellules souches du sang qui sont touchées. On appelle « cellules souches » les cellules de base capables de se transformer en différents types de cellules (cellules musculaires, cardiaques, hépatiques, sanguines...).

En principe, les cellules souches sanguines évoluent pour devenir :

  • soit des cellules souches myéloïdes qui vont former :
    • les globules rouges qui véhiculent l'oxygène dans tout l'organisme ;
    • les plaquettes qui participent à la coagulation et à la formation des caillots ;
    • les granulocytes et les monocytes qui sont des globules blancs qui détruisent les bactéries et luttent contre les infections.
  • soit des cellules souches lymphoïdes qui vont former les lymphocytes, une variété spécifique de globules blancs capables de fabriquer des anticorps et de lutter contre les infections.

C'est selon que le cancer affecte l'une ou l'autre de ces cellules souches qu'on se trouve face :

  • soit à une leucémie myéloblastique (ou leucémie myéloïde) ;
  • soit à une leucémie lymphoblastique (ou leucémie lymphoïde).

 

Apparition et conséquences du cancer du sang

Concrètement, le cancer du sang va faire son apparition lorsque les cellules souches qui prennent naissance dans la moelle osseuse vont être altérées :

  • Soit leur développement est anormal et, dans ce cas, les globules blancs sont produits en excès et ne parviennent pas à maturité. Ce sont donc des cellules jeunes qui vont dans le sang et engendrent une leucémie aiguë.
  • Soit les cellules ne fonctionnent pas correctement et engendrent une leucémie chronique.

Dans les deux cas, il s'agit de cellules cancéreuses, ou leucoblastes (ou encore blastes), qui vont avoir les conséquences suivantes :

  • Ces globules blancs cancéreux n'assureront pas leur rôle immunitaire et empêcheront les autres cellules sanguines (plaquettes et globules rouges) de se développer.
  • Ils vont également se multiplier de façon extrêmement importante et envahir le sang de sorte que les cellules normales et certains organes deviendront incapables de fonctionner normalement, entraînant des symptômes.

Les causes des cancers du sang sont la plupart du temps inconnues. En effet, elles ne sont ni héréditaires ni contagieuses et la maladie survient souvent chez des personnes qui étaient jusque-là en bonne santé. Poursuivre la compréhension des causes et instaurer une forme de préventionsont donc des démarches essentielles.

2 grands types de cancer du sang

On distingue 2 grands types de leucémies, subdivisés en plusieurs formes :

 

On trouve également des leucémies à tricholeucocytes qui sont un peu particulières, et d'autres formes plus rares encore.

Il est important de distinguer les différentes formes de leucémies, et notamment les LAL des LAM, car le traitement de ces leucémies aiguës est très différent.

Symptômes de la leucémie

   Des symptômes différents en fonction de la leucémie

Les symptômes de la leucémie peuvent être progressifs ou soudains selon le type de la maladie auquel ils appartiennent. Quoi qu'il en soit, lediagnostic et le dépistage sont essentiels pour mettre en place le suivi nécessaire.

Les symptômes des leucémies diffèrent selon que l'on s'intéresse à une leucémie aiguë ou à une leucémie chronique. Néanmoins, le principal signe clinique commun aux différentes leucémies est la baisse générale du nombre de cellules sanguines saines au sein de l'organisme.

Symptômes d'une leucémie aiguë

En cas de leucémie aiguë, les symptômes sont généralement brutaux et entraînent une baisse significative de l'état de santé général du patient. On peut lister les signes suivants :

  • En raison d'un déficit en globules blancs fonctionnels (leucopénie), peuvent apparaître des infections telles que des angines, des infections pulmonaires, rénales, etc.
  • À cause d'un déficit en globules rouges, une anémie qui va se traduire par de la fatigue, de la pâleur, un essoufflement ou encore une augmentation du rythme cardiaque.
  • En raison d'un déficit en plaquettes (thrombopénie), on peut relever des difficultés à coaguler se traduisant par des épistaxis (saignements de nez), des saignements des gencives et des micro-hémorragies cutanées (hématomes spontanés, purpura, pétéchies, etc.).
  • De par l'envahissement des organes par les globules blancs, une splénomégalie (augmentation du volume de la rate) ou une adénopathie (augmentation du volume des ganglions) est possible.
  • Chez les enfants notamment, des douleurs osseuses peuvent se développer.

Ces symptômes ne sont pas tous systématiquement présents. De plus, ils ne traduisent pas nécessairement une leucémie. En effet, bien d'autres affections peuvent provoquer ces signes. C'est là toute la complexité pour diagnostiquer et dépister cette maladie.

Symptômes d'une leucémie chronique

Les symptômes des leucémies chroniques sont le plus souvent inexistants. En effet, ce type de leucémie évolue à bas bruit pendant des mois, voire des années. C'est donc généralement au détour d'une prise de sang réalisée pour une autre raison que l'on décèle cette pathologie. Par exemple, dans 40 % des cas, les leucémies myéloïdes chroniques sont découvertes de façon fortuite, à l'occasion d'un examen de routine.

Symptômes les plus courants

Généralement, la numération de la formule sanguine (NFS) – analyse de sang la plus couramment effectuée – sur un patient malade de leucémie donne à voir :

  • des globules blancs immatures ;
  • une augmentation excessive du taux de globules blancs (hyperleucocytose) ;
  • une grande quantité de globules blancs anormaux :
  • une diminution du nombre d'hématies (globules rouges) et de plaquettes.
Autres symptômes

Il arrive toutefois que l'on retrouve quelques symptômes signalant la présence de la maladie :

  • une adénopathie douloureuse (due aux lymphocytes anormaux qui ont quitté le sang et la moelle osseuse et qui se sont accumulés dans les ganglions), au niveau :
    • du cou ;
    • et/ou des aisselles ;
    • et/ou de l'aine.
  • une adénopathie au niveau du thorax avec des symptômes associés (troubles respiratoires et de la phonation, c'est-à-dire la production des sons par les organes de la voix) ;
  • une adénopathie au niveau de l'abdomen, avec parfois une augmentation du volume dela rate ou du foie ;
  • une fatigue ;
  • des infections répétées.

Modes d'apparition des symptômes

Les leucémies aiguës présentent une apparition brutale, souvent en quelques jours seulement et sans crier gare. Il arrive néanmoins qu'elles évoluent silencieusement mais, dans ce cas, elles provoquent une rapide altération de l'état général en raison :

  • soit de l'incapacité qu'a la moelle osseuse à fabriquer des cellules sanguines ;
  • soit de l'envahissement des cellules leucémiques.

Inversement, les leucémies chroniques entraînent peu ou pas de symptômes et progressent lentement.

Synthèse des modes d'apparition de chaque type de leucémie

Type de leucémie

Mode d'apparition

Symptômes éventuels

Leucémie aiguë

Brutal, en quelques jours.

Altération de l'état général et troubles associés.

Leucémie chronique

Progressif ; maladie découverte par hasard.

Aucun symptôme ou une simple fatigue.

Dans tous les cas, seul un centre d'hématologie spécialisé peut confirmer le diagnostic de la leucémie en réalisant un myélogramme (prélèvement et analyse de la moelle osseuse).

Diagnostic de la leucémie

Le diagnostic de la leucémie, et lié à cela son dépistage, ne sont pas toujours basés sur la manifestation de symptômes, la forme chronique de la maladie pouvant évoluer sans que le patient ne le sache.

Particularités du diagnostic et du dépistage de la leucémie

Une leucémie peut être suspectée suite à l'apparition d'un ensemble de symptômes évocateurs ou au détour d'une simple prise de sang. Néanmoins, pour les deux grandes formes de leucémies existantes, il est possible de mener des examens afin d'établir un diagnostic :

  • Le diagnostic d'une leucémie aiguë ne peut être posé qu'après avoir réalisé un examen bien spécifique réalisé au microscope : le myélogramme.
  • Concernant le diagnostic de la leucémie chronique, la prise de sang réalisée peut déjà révéler une augmentation du nombre de lymphocytes immatures. On procède, dans ce cas, à :
    • un immunophénotypage des cellules qui permettra de déterminer avec davantage de précision les lymphocytes impliqués et leur morphologie ;
    • et, éventuellement, une biopsie des ganglions lymphatiques peut être envisagée sous anesthésie locale.

Dans la mesure où les causes des cancer du sang restent inconnues, aucune mesure de prévention ne peut être prise. Il n'est donc pas possible de mettre en place un dépistage des leucémies de façon systématique. Ces cancers restent, par ailleurs, relativement rares chez l'adulte, selon les statistiques.

Diagnostic de la leucémie aiguë : le myélogramme

Le myélogramme est un examen clé pour déterminer si un patient est atteint ou non d'une leucémie aiguë. Concrètement, il consiste à analyser les cellules de la moelle osseuse à l'aide d'un microscope :

 

  • Un hématologue procède, sous anesthésie locale, au prélèvement d'un échantillon de moelle osseuse dans le sternum ou au niveau de l'iliaque (os latéral du bassin).
  • Le chirurgien utilise une aiguille creuse avec laquelle il aspire un peu de moelle (ponction).
  • Le prélèvement ne dure que quelques secondes, mais il est douloureux, c'est pourquoi on prescrit en parallèle des antalgiques.

Résultats du myélogramme

L'observation des cellules prélevées à l'occasion du myélogramme permet de confirmer la présence éventuelle d'une leucémie aiguë. L'analyse est positive si l'onco-hématologue retrouve :

  • plus de 20 % de cellules immatures ;
  • et/ou un nombre insuffisant de globules blancs neutrophiles (que l'on observe dans 30 % des cas) ;
  • et/ou un nombre de plaquettes sanguines insuffisant (dans 80 % des cas) ;
  • et un nombre insuffisant de globules rouges (dans 90 % des cas).

Par ailleurs, l'analyse morphologique des cellules permet de classer précisément la leucémie aiguë et de déterminer :

En raison de la difficulté à cerner cette maladie, le diagnostic à mener doit être particulièrement irréprochable et précis.

Diagnostic de la leucémie chronique : immunophénotypage des cellules

L'immunophénotypage des cellules est un examen clé qui, associé à l'examen clinique du patient, aide à déterminer si celui-ci est atteint ou non d'une leucémie chronique. Cette méthode va notamment permettre de déterminer le stade de la leucémie détectée. Ceci est indispensable pour mettre en place le traitement le plus adapté.

Parallèlement, on a l'habitude de compléter l'immunophénotypage par les examens suivants :

  • un myélogramme afin de vérifier que la moelle contient un grand nombre de cellules immatures.
  • l'étude du caryotype (les chromosomes) des cellules à la recherche notamment du chromosome de Philadelphie (24) pour préciser si l'on se trouve face à une leucémie myéloïde chronique.

Remarque : on a recours à l'hybridation in situ en fluorescence (FISH) dans laquelle des colorants se fixent à des parties spécifiques de certains chromosomes, ce qui permet de détecter des anomalies.

Résultats de l'immunophénotypage des cellules

Grâce à l'immunophénotypage des cellules et, en parallèle, l'étude du caryotype, il est possible de dégager des résultats assez précis concernant le stade et la phase de la leucémie chronique.

Les 3 stades possibles

Afin d'interpréter les résultats de l'immunophénotypage, on se base sur la classification de Binet :

  • Elle est composée de 3 niveaux (A, B et C).
  • Elle s'intéresse :
    • aux tissus touchés par la leucémie (ganglions, rate et foie) ;
    • aux symptômes annexes (l'anémie, soit le manque de globules rouges et la thrombocytopénie, soit le manque de plaquettes).

On obtient alors le descriptif suivant des 3 niveaux :

  • Si la leucémie est au stade A, cela signifie que :
    • seule l'augmentation du nombre de lymphocytes a été retrouvée ;
    • aucun symptôme n'a été décelé ;
    • par mesure de précaution, on instaure une surveillance tous des 6 à 12 mois.
  • Si la leucémie est au stade B, cela signifie que :
  • une splénomégalie (augmentation du volume de la rate) est retrouvée ;
  • et/ou une adénopathie (augmentation du volume des ganglions) concernant au moins trois régions du corps (cou, aisselle et aine en général) est également détectée ;
  • on pense à une leucémie lymphoïde chronique.
  • l'augmentation du taux de lymphocytes s'accompagne d'une baisse du nombre de globules rouges et/ou de plaquettes ;
  • le pronostic est mauvais.
  • Si la leucémie est au stade C, cela signifie que :
Résultats suite à l'étude du caryotype

Si l'étude du caryotype révèle la présence d'une leucémie myéloïde chronique, on précisera si la maladie est :

  • en phase chronique, c'est-à-dire stabilisée et asymptomatique car les globules blancs sains et les plaquettes conservent leur fonction ;
  • en phase d'accélération, ce qui signifie que jusqu'à 30 % des cellules sont anormales et affectent les autres cellules sanguines (l'espérance de vie est alors de 6 à 9 mois en l'absence de traitement) ;
  • en crise blastique, c'est-à-dire que plus de 30 % des cellules sanguines sont anormales et que l'on peut retrouver des tumeurs osseuses et ganglionnaires (le pronostic vital est engagé dans les 3 à 6 mois).

Autres examens de diagnostic et dépistage

Plus rarement pour déceler une leucémie, on peut avoir recours à des examens d'imagerie médicale :

  • Une radiographie pulmonaire ou une tomodensitométrie en 3D permettent d'observer si les ganglions lymphatiques ou le thymus sont enflés.
  • Une IRM (imagerie par résonance magnétique) permet d'observer le cerveau et la moelle épinière et de voir si la leucémie s'est propagée au cerveau.
  • Une échographie permet de vérifier si des organes internes (reins, foie, rate, etc.) sont touchés par la leucémie.

Sous anesthésie locale, on peut également réaliser une ponction lombaire pour prélever du liquide céphalo-rachidien (qui entoure la moelle épinière) et vérifier qu'il ne contient pas de cellules cancéreuses.

Les traitements des leucémies de l'adulte

Au cours des dernières décennies, les progrès de la recherche ont permis de mettre au point des molécules qui améliorent sensiblement le traitement des leucémies et la qualité de vie des patients.

 

Les leucémies aiguës

Le traitement des leucémies aiguës repose le plus souvent sur deux chimiothérapies successives : une chimiothérapie dite  « d’induction » dont le but est de faire disparaître les cellules anormales de la moelle osseuse et du sang du  patient, ainsi que de faire disparaître les symptômes de la maladie ;

une chimiothérapie de « consolidation » dont l’objectif est d’éviter la rechute. Elle est souvent suivie d’un traitement « d’intensification »  associant une chimiothérapie puis une greffe de moelle osseuse. Le  traitement médicamenteux permet  d’éliminer les dernières cellules  blastiques* et de favoriser le succès de la greffe.

Cette stratégie générale peut être différente dans certaines leucémies pour lesquelles il existe des traitements très spécifiques.

Le traitement de la leucémie aiguë myéloïde

Le traitement d’induction dure  plusieurs jours. Il correspond à une  polychimiothérapie, c’est-à-dire une  association de plusieurs médicaments anticancéreux. Ce traitement vise à détruire les cellules leucémiques mais il détruit également, de manière transitoire, les cellules  normales de la moelle et du sang. Durant trois à quatre semaines, le  patient n’a plus de globules blancs pour se défendre contre les agents infectieux ni de plaquettes pour empêcher les saignements. On parle d’un état d’aplasie médullaire. Le patient doit recevoir des transfusions plaquettaires et globulaires, et des mesures anti-infectieuses,  notamment d’isolement, doivent être prises. Sa moelle osseuse va ensuite se régénérer et des quantités normales de globules blancs  seront retrouvées.

Les médecins suivent l’efficacité du traitement d’induction en surveillant la disparition des cellules anormales dans le myélogramme. Lorsque cette disparition est complète, la chimiothérapie de consolidation  débute. Les protocoles de traitement mis en œuvre sont choisis en fonction de l’âge et du risque de récidive du  patient. Leur rythme d’administration est généralement mensuel. Le plus souvent, le patient peut rentrer à son domicile entre chaque cure. Certains de ces traitements peuvent même être administrés par une infirmière au domicile du patient.

Par la suite, le traitement envisagé  dépend du malade : une chimiothérapie d’entretien peut être proposée au long cours. Elle devra être allégée pour les personnes en mauvais état général et les sujets  particulièrement âgés. Chez certains  patients de moins de 60 ans en bonne condition générale et dont la leucémie est à haut risque de récidive, on peut procéder à une greffe de moelle  osseuse ou de cellules souches.

La greffe est une thérapeutique complexe nécessitant un donneur et de longues hospitalisations. Grâce aux  nombreux progrès réalisés dans ce domaine, ce traitement traditionnellement réservé aux personnes de moins de 50 ans est maintenant envisageable pour des patients plus âgés.

Le traitement de la leucémie aiguë lymphoïde 

Une cure d’induction est conduite pour obtenir une disparition complète des cellules malades. Plusieurs cures de consolidation lui succèdent. Ensuite, selon les facteurs pronostiques, la qualité de réponse au traitement d’induction et le profil du patient, le médecin propose une chimiothérapie d’entretien au long cours, ou bien une greffe de cellules souches hématopoïétiques.

En cas de leucémie aiguë lymphoïde, il existe un risque important de passage de cellules leucémiques dans le système nerveux central. Un traitement préventif est administré à tous les  patients pour limiter ce risque.  Parallèlement, une radiothérapie de la base du crâne est prescrite. Elle se déroule en plusieurs séances de rayons. Des ponctions lombaires, c’est-à-dire le prélèvement d’un échantillon de liquide céphalo-rachidien* par ponction au niveau de la colonne vertébrale entre les vertèbres, permettent de vérifier régulièrement l’absence de cellules leucémiques au niveau du système nerveux central.

INFOGRAPHIE - Des chercheurs ont réussi à soigner des patients adultes en leur injectant leurs propres cellules immunitaires modifiées.

 

Le cas d'une petite fille de 7 ans, Emily Whitehead en rémission après un traitement novateur, avait suscité beaucoup d'espoir pour les malades atteints de LAL. L'originalité de cette thérapie résidait dans l'utilisation des cellules immunitaires de la malade, prélevées, modifiées génétiquement puis réinjectées. «C'est une sorte de reprogrammation du système immunitaire, explique le Pr Mauricette Michallet, chef du service d'hématologie de l'hôpital Lyon-Sud. Alors que les cellules immunitaires n'arrivent pas à faire face aux cellules cancéreuses, la modification génétique leur apporte de nouvelles compétences et les rend aptes à défendre l'organisme contre le cancer.» Le principe de cette thérapie cellulaire date de plusieurs années déjà mais c'était la première fois que la technique montrait son efficacité dans un cas de leucémie aiguë.

Les leucémies chroniques

Le traitement de la leucémie myéloïde chronique

Si l’anomalie génétique à l’origine de la leucémie myéloïde chronique (le chromosome dePhiladelphie) est connue depuis plusieurs dizaines d’années, c’est seulement à la fin des années 1990 qu’un médicament  ciblant cette anomalie a pu être mis au  point : l’imatinib. Depuis lors, deux nouvelles molécules ont été développées : le dasatinib et le nilotinib. Ces trois médicaments sont extrêmement efficaces puisqu’ils permettent d’obtenir une disparition complète des cellules anormales. On parle de  « rémission hématologique, cytogénétique et moléculaire ». De plus, ils s’administrent par voie orale et bénéficient d’une tolérance exceptionnelle :  ils ne provoquent généralement ni nausées, ni vomissements, ni chute de cheveux. Des effets secondaires graves apparaissent chez moins de 1 % des patients. Cette génération de nouveaux traitements a complètement bouleversé le pronostic de la maladie qui était encore mauvais il y a quelques années. La leucémie myéloïde chronique est désormais considérée comme une maladie chronique, avec laquelle il est possible de vivre pratiquement normalement pendant de très longues années.

Toutefois, une résistance à ces nouveaux médicaments est observée chez une petite fraction des patients. Parfois, elle ne concerne qu’une ou deux des trois molécules disponibles. D’autres fois, il est nécessaire de  revenir à l’ancien traitement (associant interféron et cytarabine), moins efficace et entraînant plus d’effets  secondaires.

Enfin, aussi efficaces que soient ces médicaments sur la maladie, les données actuelles ne permettent pas de déterminer si la guérison proprement dite est envisageable. Le risque de rechute existe toujours. C’est pourquoi, notamment chez les patients les plus jeunes, la greffe  allogénique* de cellules souches hématopoïétiques* peut être proposée en cas d’efficacité insuffisante des traitements initiaux.

Le traitement  de la leucémie lymphoïde chronique

Le traitement de la leucémie lymphoïde chronique est décidé en fonction du stade de la maladie (voir Les symptômes et le diagnostic). Les leucémies lymphoïdes chroniques de stade A et certaines leucémies lymphoïdes chroniques de stades B et C de bon pronostic peuvent faire l’objet d’une simple surveillance biologique  régulière. Un traitement pourra être proposé dans un second temps si la maladie semble évoluer.

Pour les stades B et C associés à des  symptômes sévères, un traitement  adapté à l’âge et à l’état général du  patient est proposé. Schématiquement, il s’agit d’une polychimiothérapie associant deux molécules : fludarabine et cyclophosphamide. Dans la plupart des cas, ces deux molécules sont associées au rituximab, une molécule de thérapie ciblée : ce médicament agit spécifiquement sur les cellules anormales, réduisant le risque d’effets secondaires des traitements classiques.

Le bilan pré-thérapeutique comporte des analyses cytogénétiques* (analyse des chromosomes des cellules tumorales) qui permettent de repérer des facteurs de bon ou de mauvais pronostic. Ainsi, les patients qui présentent une anomalie sur le chromosome 17 répondent mal au traitement de référence. Dans ce cas, un autre type de thérapie  ciblée, l’alemtuzumab, est proposé au patient, seul ou en association avec des corticoïdes.

Enfin, une greffe de moelle osseuse ou de cellules souches peut parfois s’avérer nécessaire.

Dossier réalisé avec le concours du Pr Didier Blaise du département d’onco-hématologie et de transplantation et thérapie cellulaire à l’Institut Paoli-Calmettes à Marseille et du Pr émérite Eliane Gluckman, directeur scientifique d’Eurocord, AP-HP, Université Paris VII Hôpital Saint-Louis à Paris.

La greffe

La greffe de cellules souches hématopoïétiques est souvent nécessaire en cours de traitements des différentes leucémies. Il s’agit d’une thérapeutique complexe et lourde à mettre en œuvre.

Le principe de la greffe

La greffe allogénique (allogreffe)

On parle d’allogreffe ou de greffe  allogénique lorsque le patient (ou  receveur) est greffé avec les cellules provenant d’un sujet sain (appelé  donneur) présentant des cellules compatibles avec le malade.

Elle permet de remplacer la moelle osseuse du patient par une moelle ne présentant pas de cellules anormales et de le doter d’un nouveau système immunitaire. En effet, le principe de ce traitement est de permettre d’assurer le contrôle de la maladie par un système immunitaire qui n’a jamais été en contact avec la maladie (et donc n’y est pas « tolérant ») et qui n’a pas été affaibli par la chimiothérapie. Les cellules hématopoïétiques sont prélevées chez un donneur pour être réinjectées à un receveur. Le donneur et le receveur doivent être compatibles pour la transplantation, c’est-à-dire qu’ils doivent présenter une compatibilité dans le cadre du système de groupage HLA (équivalent mais plus complexe que le système de groupe ABO pour les transfusions). Le système HLA correspond en réalité à des protéines présentes à la surface des cellules de l’organisme. Elles permettent à l’immunité de reconnaître le soi du non-soi. Plus les groupages HLA du donneur et du receveur sont similaires, moins l’immunité du receveur risque de réagir contre le greffon, et plus le risque de rejet et de réaction du greffon contre l’hôte diminue. Une simple prise de sang permet de déterminer le groupage HLA.

Les seuls cas de totale identité sont les vrais jumeaux, mais une compatibilité suffisante sur les principaux  antigènes de compatibilité peut être obtenue en recherchant les donneurs parmi les membres de la famille. Ces antigènes étant transmis par les  parents lors de la conception, les seules personnes qui peuvent avoir hérité du même patrimoine génétique ne peuvent être que les frères et sœurs (mais jamais les parents ou les enfants du patient). Du fait des lois de transmission des chromosomes, chacun des frères et des sœurs a une chance sur quatre d’être compatible avec le patient. S’il n’existe pas de donneur compatible intrafamilial, une compatibilité suffisante peut être trouvée en dehors de la famille, en faisant appel au  fichier de donneurs volontaires ou des banques de sang de cordon même si cette compatibilité n’est pas totale.

Enfin, dans des situations actuellement en cours d’études, la sélection d’un donneur dans la famille présentant une compatibilité partielle peut parfois être envisageable (greffe  partiellement compatible).

La greffe autologue (autogreffe)

Lorsque les cellules utilisées proviennent du patient lui-même, on parle d’autogreffe.

Une fois prélevées, les cellules hématopoïétiques du patient sont congelées et réinjectées après administration d’une forte dose de chimiothérapie. Dans ce cas, la chimiothérapie soigne la leucémie, et l’autogreffe permet de reconstituer ensuite la moelle osseuse. 
Le donneur et le receveur étant alors une même et unique personne, il n’existe pas de conflit immunologique et donc pas de risque de rejet, ni de réaction du greffon contre l’hôte.

Le déroulé

Pour le donneur

Lorsqu’il s’agit d’un don de moelle osseuse, le donneur doit être hospitalisé. La moelle est prélevée par  aspiration dans les os du bassin. La procédure est réalisée sous anesthésiegénérale. Elle nécessite souvent une transfusion sanguine. Il s’agit généralement d’une autotransfusion : le sang du donneur est d’abord prélevé puis re-transfusé une fois le prélèvement de moelle effectué. Le donneur peut sortir le lendemain.

La greffe de cellules souches prélevées dans le sang circulant suit un autre protocole. Le donneur reçoit plusieurs injections sous-cutanées de facteurs de croissance dits « hématopoïétiques ». Ces facteurs stimulent intensément mais de façon transitoire la multiplication des cellules souches au sein de la moelle. La stimulation est telle qu’une fraction des cellules souches passe dans le sang. Quatre ou cinq jours après le début du traitement par facteurs de croissance, elles sont prélevées directement dans le sang lors d’une ou deux séances de cytaphérèse : par ce procédé, le sang du donneur est prélevé et  passé dans une machine qui permet  d’isoler les cellules souches. Cette fraction sanguine est réinjectée au receveur par voie intraveineuse. Les cellules souches iront repeupler la moelle osseuse en quelques jours. Le donneur peut avoir un peu de fièvre et ressentir quelques douleurs osseuses.

Pour le receveur

L’objectif est de permettre la « prise » du greffon de façon définitive chez le patient.

Pour remplir cet objectif, le patient doit être en situation d’immunosuppression importante pour permettre la prise de la greffe et éviter le rejet par son propre système immunitaire. Du fait des traitements employés,  le patient se retrouve souvent en  situation d’aplasie médullaire. Historiquement cette destruction était assurée par des traitements extrêmement lourds (chimiothérapie et radiothérapie) et mal tolérés. Aujourd’hui, des médicaments ciblant spécifiquement le système immunitaire (traitements immunosuppresseurs) remplacent avantageusement cette première approche car ils sont mieux tolérés.

La greffe est réalisée par transfusion. Le patient reste en aplasie médullaire durant les trois à quatre semaines suivantes, le temps que le greffon ait produit suffisamment de cellules sanguines. Durant ce délai, le patient est placé dans une chambre stérile dans laquelle l’atmosphère est aseptisée, afin de réduire le risque d’infection.

Après la greffe

Les complications possibles de  l’allogreffe sont principalement de deux ordres :

les risques infectieux. Ils sont liés à l’aplasie médullaire transitoire et au traitement immunosuppresseur qui doit être pris à vie après la greffe. Le risque d’infection fait l’objet d’une surveillance au long cours après la greffe. Si nécessaire, un traitement antibiotique approprié est mis en place ;
le risque de maladie du greffon contre l’hôte. Les cellules greffées peuvent réagir contre le receveur et entraîner des complications parfois graves. Si elle survient, un traitement immunosuppresseur spécifique sera mis en place pour tenter de la contrôler.

Comment sont obtenues les cellules greffées ?

Les cellules souches hématopoïétiques peuvent être obtenues par  plusieurs moyens :

- historiquement, le prélèvement était fait directement au niveau de la moelle osseuse, généralement au niveau de l’os du bassin du donneur.

- aujourd’hui, le prélèvement des cellules souches hématopoïétiques se fait souvent au niveau du sang circulant du donneur. Un traitement spécifique (le G-CSF, un facteur de croissance des cellules du sang) administré en amont du prélèvement permet de les faire passer de la moelle osseuse à la circulation sanguine. Les cellules souches hématopoïétiques sont ensuite recueillies par cytaphérèse (méthode de tri des cellules sanguines).

Ces cellules peuvent aussi être prélevées sur le cordon d’un nouveau né. Elles sont alors congelées dans une banque autorisée de sang de cordons, et  utilisées ultérieurement.

Pronostic de la leucémie

Bien que le cancer du sang reste une forme assez rare, les statistiques indiquent qu'il concerne environ 9 000 personnes par an. Des facteurs de risques peuvent être défini, mais le pronostic général est assez défavorable, surtout chez les enfants et les personnes âgées.

Pronostic général concernant la leucémie

De façon générale, le pronostic est particulièrementdéfavorable chez 20 % des patients. C'est notamment le cas :

  • chez les personnes âgées car elles sont davantage susceptibles de présenter d'autres problèmes de santé qui compliquent le traitement de la leucémie ;
  • lorsqu'au cours du diagnostic, on retrouve :
    • une leucémie blastique ;
    • une splénomégalie (rate enflée) faisant partie des symptômes de la leucémie ;
    • une anémie ;
    • des cellules leucémiques dans la moelle osseuse ;
    • un taux de plaquettes dans le sang soit très bas, soit très élevé ;
    • un nombre anormalement élevé de globules blancs éosinophiles et basophiles (plus de 50 000 leucocytes par mm3 de sang) : dans ce cas, le pronostic vital immédiat est engagé.

Mortalité des leucémies aiguës

Concernant les leucémies aiguës, les pronostics sont souvent graves. On peut retenir les informations suivantes :

  • La plupart des patients atteints de leucémie aiguë myéloblastique ne survivent pas plus d'1 an. À terme, seuls 20 % des patients sont encore vivants 10 ans après leur maladie. Ils sont alors considérés comme guéris.
    • Le pronostic est particulièrement défavorable en cas d'antécédents de maladie du sang et chez les plus de 65 ans.
    • Chez les personnes âgées de plus de 60 ans, 50 % des LAM sont chimio-résistantes (25 % chez les jeunes) et donc présentent un pronostic sévère. Néanmoins, il est rare qu'ellesrécidivent après 5 ans.
  • Les leucémies aiguës lymphoblastiques sont globalement de meilleur pronostic, notamment en raison des progrès thérapeutiques (auparavant, les patients mourraient en quelques mois).
  • Lorsque ces leucémies affectent les nouveaux nés et les enfants ayant jusqu'à 1 an, le pronostic est mauvais, tandis que les enfants âgés de 2 à 10 ans présentent un meilleur pronostic vital.
  • La mutation de deux gènes chez les patients atteints de leucémie lymphoblastique aiguë T est de mauvais pronostic et nécessite une thérapie bien plus agressive que les autres.
  • Toutefois, les rechutes tardives (affectant les ganglions ou les testicules, par exemple) sont à redouter avec ce type de cancer du sang.

Les leucémies aiguës peuvent toutes présenter des rechutes et entraîner des récidives au niveau de la peau ou des méninges. Dans ce cas, la rémission complète est difficile à obtenir et généralement de courte durée. Le plus souvent s'ensuit une nouvelle rechute, fatale celle-ci.

Pronostic des leucémies chroniques

Le pronostic des leucémies chroniques est plutôt défavorable lorsque l'on retrouve des anomalies chromosomiques telles que le syndrome de Philadelphie (ou « t(9;22) » pour translocation – remaniement – des chromosomes 9 et 22 qui échangent des fragments entre eux) :

  • C'est notamment le cas dans la leucémie myéloïde chronique, pour laquelle, en l'absence de traitement, l'espérance de vie est de 6 à 9 mois seulement.
  • Néanmoins, les personnes porteuses du chromosome Philadelphie (Ph+) lors du diagnosticprésentent un meilleur pronostic que celles qui, au cours du diagnostic, ne présentent pas tout de suite le chromosome Philadelphie (Ph-).
  • Par ailleurs, l'apparition d'autres changements chromosomiques rend également le pronostic moins favorable.

Par ailleurs, on peut observer les pronostics suivants :

Taux de mortalité des leucémies

Le taux de mortalité en cas de leucémie est surtout lié :

  • à l'âge (plus de 65 ans) ;
  • au terrain ;
  • et au traitement qui est particulièrement toxique (il est responsable de 30 % des décès chez les personnes âgées).

On constate que :

  • Les leucémies aiguës sont les premières causes de décès par cancer chez l'enfant.Néanmoins, les leucémies aiguës lymphoblastiques de l'enfant sont guéries à 80 % (au prix de traitements particulièrement lourds et agressifs).
  • D'un point de vue statistique, les leucémies aiguës :
    • entraînent, selon des chiffres de 2011, un taux de décès de :
      • 2,8/100 000 chez l'homme ;
      • 1,9/100 000 chez la femme ;
    • se situent au 16e rang des décès par cancer (1,9 % de l'ensemble des décès par cancer).
  • La leucémie lymphoïde chronique est responsable de plus de 1 000 décès (1 059 en 2005) dont 54 % d'hommes (588 contre 471 femmes) :
  • le taux de décès est de :
    • 0,9/100 000 chez l'homme ;
    • 0,4/100 000 chez la femme ;
  • elle se situe au 22e rang des décès par cancer (0,7 % de l'ensemble des décès par cancer).

Données générales de la mortalité des leucémies en 2011

Leucémies

Nombre de décès en France

Leucémies aiguës

3 214 personnes :

  • 1 735 hommes ;
  • 1 479 femmes.

Leucémies chroniques

3 798 personnes :

  • 2 144 hommes ;
  • 1 654 femmes.

 

Lu pour vous

L'avocat pourrait bloquer la leucémie aigüe myéloïde

L'avocat posséderait des vertus anticancérigènes. Des chercheurs ont identifié une molécule capable de lutter contre la leucémie aigüe myéloïde.  

Une étude canadienne publiée dans Cancer Research révèle que l’avocat contient des molécules qui pourraient combattre la leucémie aigüe myéloïde (LAM), un cancer du sang très agressif pour lequel le traitement doit être entrepris le plus vite possible.

Le Pr Paul Spagnuolo, de l’université de Waterloo, en collaboration avec l’hôpital Mount Sinai (New York) et l’université de Pérouse (Italie), a découvert qu’un lipide, nommé Avocatin B, serait capable de bloquer la prolifération des cellules souches anormales envahissant la moelle osseuse.

Moins toxique 

« Les cellules souches sont en grande partie responsables de la progression de la maladie, et elles sont aussi la cause des rechutes, explique le chercheur. Nous avons réalisé de nombreux tests pour comprendre comment fonctionne cette molécule et confirmer qu’elle cible spécifiquement les cellules tumorales et épargne les cellules saines ». Par ailleurs, « en détruisant uniquement la source de la maladie, l’avocatin B est moins toxique pour le corps », ajoute Paul Spagnuolo.

En partenariat avec le Centre pour la commercialisation de la médecine régénérative (CCMR) à Toronto, les chercheurs réalisent d’autres expériences pour mener des essais cliniques de phase 1 très prochainement.

En France, la leucémie aigüe myéloïde touche environ 3 500 personnes chaque année. Dans la majorité des cas, l’origine de la maladie n’est pas connue et survient chez des personnes en bonne santé. Il existe toutefois des facteurs de risques comme l’exposition à des rayonnements ou à des produits chimiques, des traitements par chimiothérapie.

Leucémie : la thérapie cellulaire ouvre la porte à la rémission complète

Des cellules génétiquement modifiées, de manière à apprendre comment combattre le cancer, c'est la stratégie qui a permis d'atteindre une taux de 88% de rémission complète dans une forme de leucémie.

Une équipe de chercheurs souhaite apprendre aux globules blancs à détruire les cellules cancéreuses. Cette approche innovante a déjà commencé à faire ses preuves chez quelques patients atteints de leucémie aiguë lymphoblastique à cellules B (LAL-B). Le Memorial Sloan-Kettering Center rapporte ce 20 février dans Science Translational Medicineune nouvelle avancée dans la mise au point de cette forme d'immunothérapie ciblée.

88% de réussite

16 patients atteints de LAL-B ont participé à cette étude. La leucémie aiguë lymphoblastique se caractérise par la présence de cellules immatures, les blastes lymphoïdes, dans la moelle osseuse et le sang. Ces cellules, censées devenir des lymphocytes B qui génèrent des anticorps, arrêtent de se développer. Cela entraîne une anémie ainsi qu’une baisse du nombre de plaquettes et de globules blancs chez le patient. D’ordinaire, les personnes atteintes de LAL-B rechutent facilement après une chimiothérapie de rattrapage. Au final, seuls 30% répondent bien au traitement.

Cette étude a mis au point une immunothérapie ciblée originale. Les patients ont reçu une infusion de leurs propres cellules immunitaires, mais elles ont été génétiquement modifiées. L’approche de l’équipe consiste à apprendre aux globules blancs à reconnaître le cancer comme un corps étranger. Car le corps n’identifie pas de lui-même le danger que représentent les cellules cancéreuses. Après l’immunothérapie, les cellules immunitaires doivent reconnaître et attaquer le cancer en reconnaissant une protéine particulière. Le programme s'avère très efficace, puisque 88% des patients ont répondu positivement au traitement. 

 

 

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